แบบฟอร์ม การผลิตหรือนําเข้าเครื่องมือแพทย์ในปริมาณเท่าที่จําเป็นเพื่อเป็นตัวอย่างส่งทดสอบตรวจวิเคราะห์ประกอบการขออนุญาต หรือขอแจ้งรายการละเอียด หรือขอจดแจ้ง หรือขอประเมินเทคโนโลยีหรือขอหนังสือรับรองอื่น ๆ ตามมาตรา 27(5)